Российская психотерапия и ТТС
Бурно М.Е., основатель метода, профессор кафедры психотерапии и медицинской психологии РМАПО, врач высшей категории, вице-президент ВППЛ
Россия, духовно и телесно израненная коммунистическим экспериментом, хотела бы теперь вернуться к себе самой. В нашей психотерапии сегодня уже царствуют общечеловеческие нравственные ценности: развивается не только клиническая психотерапия, но и психологическая - психоанализ, гуманистическая психология, экзистенциальная психотерапия. Однако психотерапия как научное искусство несет в себе особенности духовной культуры народа, особенности национального научного и художественного ума. Наша клиническая психотерапия в этом отношении не отделима, прежде всего, от русской глубинно-материалистической, всегда внимательной к душе человека клинической медицины (М. Мудров, С. Зыбелин, И. Дядьковский, С. Боткин, А. Яроцкий) и русской реалистической психологической прозы (Достоевский, Толстой, Чехов). В самобытном ядре своем дореволюционная отечественная психотерапия не была созвучна истинному психоанализу и, приняв в себя от Запада открытие серьезной, сложной патогенной силы бессознательных переживаний, часто преломляла психоанализ более или менее клинически, реалистически, без аутистически-умозрительной символики, по-русски (Н. Вырубов, Ю. Каннабих, Н. Осипов). Наша психотерапия первой трети XX века, до запрещения у нас психоанализа, в целом, в основе своей, при свободном широком издании в стране по-русски психоаналитических работ, все же продолжала оставаться традиционно клинической психотерапией.
2. О клиническом мироощущении
Необходимо разъяснить смысл термина "клинический", так как на Западе и у нас он нередко понимается только как относящееся к патологии, к клинике, к клинической картине. "Клинический" (как и "психологический") - это прежде всего сам способ мышления, исследования - и больного, и здорового человека. Клиническое мышление родилось, сложилось в давние времена в клинике. Оно есть, по сути дела, реалистическое, естественнонаучное, диалектико-материалистическое мышление в медицине. Но такого рода мышление может с успехом жить, работать и в здоровой жизни - в философии, литературе, искусстве. Во всяком случае, клиницист, как правило, остается клиницистом, когда читает роман, смотрит картину художника или общается со случайными попутчиками, оценивая их здоровые характеры как, например, акцентуированные, т.е. подобные определенным психопатическим (шизоидному, психастеническому и т.д.), но в рамках здоровья.
Клиническое мышление в широком смысле - это реалистическое, естественнонаучное мышление с ясным ощущением первичности материи, тела по отношению к духу. При всей, быть может, чеховской духовной тонкости, сложной поэтичности, человек, склонный к реалистическому, клиническому мироощущению, не способен природой своей почувствовать дух без материи. Например, в картинах типичных русских художников (Тропинин, Саврасов, Левитан, Суриков, Перов), как и в картинах Буше, Ренуара, Моне, мы ясно видим, что сложная, богатая духовность не существует тут без материи, тела. Тело, мозг здесь не сосуд для духа, не "приемник", воспринимающий Духовную программу извне, а "источник" духа, развивающаяся по своим собственным закономерностям Материя-природа. Так и клинический психотерапевт есть истинный врач (в отличие от психолога) - в том отношении, что он идет к самым сложным духовным переживаниям по дороге Дарвина - от биологии, особенностей материи-сомы, а не от изначального духа, социума. Именно особенности строения тела в широком, кречмеровском смысле предопределяют для него не содержание, но форму душевных переживаний, форму мышления - синтонно-реалистическую, символически-аутистическую и т.д. При этом, как и художники-реалисты, он способен быть духовным материалистом, т.е. более всего поклоняться духу. И если такой человек религиозен, то для него божественное, как правило, имеет также реалистические, телесно-осязаемые формы, как видим это, например, в картинах Джорджоне, Рафаэля, Поленова или в Библейском альбоме Гюстава Доре. В то же время в картинах (не только религиозного содержания) ху-дожников-"неклиницистов" тело не имеет истинной телесности, оно чувствуется и самим художником как временное пристанище для духа (Боттичелли, Рублев, Борисов-Мусатов). Для человека, природой своей чувствующего изначальность духа, истинная реальность - не окружающая нас полнокровная действительность, а дух, проникающий к нам из трансцендентного мира символами, иероглифами, во всяком случае абстрактными, бестелесными или телесно-нереальными структурами, так как он нематериален. Этими абстрактными структурами-символами говорят не только аутистичес-кие художники и поэты, но и, например, психоаналитики различных истинно-психоаналитических школ (в отличие от аналитиков-клиницистов, например, таких, как Э. Блейлер и Э. Кречмер). Истинный психоанализ, как это видится из клинической психотерапии, начинается не с признания могущества бессознательного с необходимостью аналитически-целебно в него погружаться, а с определенной системы символов, определенного психоаналитически-символического, аутистического (в противовес реалистическому) языка (фрейдовского, юнговского, адлеровского, лакановского и т.д.). Психотерапевт становится, например, психоаналитиком-фрейдистом тогда, когда принимает в свою психотерапевтическую систему и комплекс Эдипа как вездесущий символ и сквозь призму этого образования рассматривает все трудные отношения между детьми и родителями. Для клинициста комплекс Эдипа (неосознанное стремление маленького сына к матери как к первой своей женщине с ревностью к отцу и страхом перед ним, что накажет за это стремление) существует лишь в некоторых случаях, где обусловлен особой конституцией, личностной почвой. И здесь необходима аналитическая терапия, помогающая осознать эту неотреагированную напряженность.
Т.е. это уже не психоаналитическое (символическое-мифологическое) образование, пронизывающее всех людей, а конкретная клиническая, полнокровная реальность, в основе которой - конкретная биология. При этом клинический психотерапевт способен понять свою материалистическую ограниченность, понять, что психоаналитическое мышление насущно, подчас по-своему глубоко отражает жизнь, и оно присуще не только психоаналитикам, но и пациентам, созвучным природой своего духа с той или иной психоаналитической ориентацией. И клинический психотерапевт либо сам пытается помочь таким пациентам клинико-аналитически (в духе какой-либо психоаналитической системы), либо (что гораздо плодотворнее) направляет пациента к психоаналитику.
3. О российском клиницизме
Итак, всемирно известная уникальность, самобытность русской души, русского научного и художественного творчества - это глубинно-психологическая с благородным переживанием своей неполноценности, но все же чаще реалистическая (чувственно-осязаемая) особенность теплой души Корсакова, Павлова, Толстого, Чехова. Русская философия, думается, именно по этой причине поначалу растворялась в художественных и литературно-критических произведениях (например, в произведениях В. Белинского, А. Герцена, Н. Чернышевского). Позднее, в конце XIX- начале XX вв. появились у нас одухотворенные религиозные философы-идеалисты (например, В. Соловьев, П. Флоренский, Н. Федоров, С. Франк, Н. Бердяев), но это все в отношении глубины чистой мысли, философски-аутистического анализа есть чудесное серебро в сравнении с западным философским золотом Канта, Гегеля, Ясперса, Хайдеггера. Это, однако, вовсе не значит, что в России, в российской философии и психотерапии не может появиться великий идеалист. Я только хотел подчеркнуть, что наша национально-психологическая личностная почва исторически более богата (и в интеллигенции, и в народе) естественнонаучным, гуманистически-реалистическим движением души, духа, нежели аутистически-символическим,- в отличие, например, от германской, скандинавской, даже французской личностной почвы.Реалистический одухотворенный психологизм всегда был нашим истинным золотом.
Покойный Л. Шерток предполагал еще в 1984 г., что наука о бессознательном способна высоко подняться в стране Достоевского (Shertok., 1984). Известно, что Достоевского многие считают предтечей психоанализа, экзистенциализма. Достоевский впервые в истории человечества так глубоко и подробно погрузился в бессознательное. Но ведь его личностный, свойственный его природе способ исследования, изображения бессознательных душевных движений (даже в пламени его особой религиозности) остается чувственно-осязаемым, конкретно-реалистическим, клиническим, где-то даже слишком земным, едко-материалистическим. В произведениях Достоевского нет и тени абстрактной, прекрасной в своей элегантной отрешенности-умозрительности символики-иероглифичности известных артистических художественных произведений (Джойс, Фолкнер, Гессе) и работ ведущих мировых психоаналитических школ.
Психотерапия осознанием смысла тягостной душевной напряженности есть аналитическое психотерапевтическое воздействие, и оно может быть клиническим, реалистическим по своей структуре. Психоанализ, экзистенциализм - лишь проникнутая определенной аутистической символикой часть аналитической терапии.
4. О клиническом психиатрическом исследовании
Клиническое психиатрическое исследование - в основе своей естественнонаучное исследование душевного состояния человека, исследование органами чувств, личностью врача, с погружением в дифференциальную диагностику, в личностные особенности с врачебным ощущением единства тела и духа при первичной материи, тела по отношению к духу. При этом дух ни в коей мере не понимается как утонченная материя, он нематериален (потому и противопоставляется материи). Физическими приборами исследуется не дух, а только физическая, телесная его основа. Но телесные особенности предопределяют особенности, структуру духовного движения. Так, синтонная, циклоидная конституция предопределяет реалистичность, экстравертированность мысли и чувства (предопределяет, например, то, что приснившиеся упавшие на землю огорода помидоры обычно не имеют здесь отношения к сексуальности, несут в себе гурманистическое переживание), а ананкастическая конституция предопределяет педантизм и ананказмы. Т.е. особенностями тела (в широком смысле) определяется индивидуальность, личность в ее клиническом понимании. Клиническая оценка душевного состояния человека - не только оценка симптомов, синдромов (это грубый, схематичный клиницизм), но и оценка личностной почвы в ее подробностях, вносящих живую, личностную, нозологическую окраску в симптомы и синдромы (не только психотические, но и невротические). В основе определенной клинической картины, личностной почвы клиницист всегда видит, чувствует определенную биологическую основу.
5. О клинической психотерапии
Клиническая психотерапия - психотерапия, основывающаяся на клиницизме. Она располагает самыми разнообразными психотерапевтическими воздействиями (вплоть до сложнейших одухотворенно-аналитических, вплоть до глубинно-философского целебного поиска смысла жизни и т.п.), но эти воздействия предопределяются клинической картиной, личностной почвой. Рассматривая клиническую картину, характерологические радикалы в преморбидной личностной почве, клиницист обнаруживает во всем этом защитно-приспособительную работу саморазвивающейся природы и по-гиппократовски помогает природе защищаться совершеннее, если может. Клиническая психотерапия на Западе разрабатывалась на базе клинической психиатрии особенно подробно еще в первой трети XX века П. Солье, Э. Кречмером, А. Кронфельдом, Я. Клези, М. Мюллером, Э. Штранским, Ф. Мауцем. Наши первые серьезные клинико-психотерапевтические работы - это работы И. Сикорского (1900), С. Консторума (1935), Н. Иванова (1959). В 1959 г. вышло классическое руководство по клинической психотерапии ("Опыт практической психотерапии") С. Консторума (1890-1950).
Если клиническая психотерапия на Западе после яркого начала своего все более заслоняется к середине XX века и сейчас психоанализом и другими не-клиническими (в нашем смысле) психотерапевтическими направлениями, то у нас это была единственная психотерапия, которая после спада физиологической псевдопавловской волны, со времен хрущевской оттепели еще кое-как развивалась. Это развитие не могло быть поистине полноценным, глубоким, без идеологических и физиологических "рубцов", так как происходило "в собственном соку" и под строгим партийным грубо-материалистическим досмотром. Не было свободного психотерапевтического экологического пространства, в котором традиционная наша клиническая психотерапия могла бы развернуть плечи в живом взаимодействии с неклиническими психотерапевтическими системами. Такая возможность появилась лишь теперь. Достаточно подробное представление о нашей послеконсторумской, "доперестроечной" клинической психотерапии возможно получить из дополняющих друг друга трех изданий "Руководства по психотерапии" под редакцией В. Рожнова (1974, 1979, 1985).
Клиническая психотерапия сегодня в Западной Европе, в странах немецкого языка, т.е. на родине психиатрического и психотерапевтического клиницизма, сколько могу судить, основательно потеснена психоанализом, экзистенциальной психотерапией, неклиническими когнитивно-поведенческими методами. Но огни клинической психотерапии зажигаются тут и там в калейдоскопически-многогранном психотерапевтическом пространстве США. Клинико-психотерапевтическими являются, по существу, например, живые, глубокие работы психиатра Э. Броди (1971) по психотерапии шизофрении. Клиническую психотерапию некоторые американские врачи предпочитают называть "медицинской психотерапией" (Shemo J., 1986, 1988; Маnn D., 1989).
6. О Терапии творческим самовыражением
Этот сложный клинический психотерапевтический метод разрабатывается мною уже более тридцати лет и подробно изложен в 4-х книгах (Бурно М., 1990, 1999, 2000).
Имеется в мире обширная уже литература по терапии творчеством. Однако тщательных работ, излагающих практику этого серьезного лечения в соответствии с особенностями клиники, личностной почвы, найти не удалось. В основном это - психоаналитически, психодинамически, вообще психологически (в широком смысле), но неклинически ориентированные сообщения, книги о терапии самораскрытием в творчестве (Nаumburg М., 1966; Franzke Е., 1977; Gibson G., 1978; Zwerling I., 1979; Кгаtochvil S., 1981; Вiniek Е., 1982; Бурковский Г. и Хайкин Р., 1982; Gunter М., 1989). Принято считать, что о терапии творчеством, искусством возможно говорить лишь на языке психоаналитическом. Так, характерно сравнительно недавнее замечание кельнского профессора П. Риха о том, что "не-психоаналитически ориентированная терапия искусством мало смысла имеет" (Rech Р., 1991, s. 158). В. Кречмер (1958, 1963, 1982) строит свою "синтетическую психотерапию" на клинических принципах отца (Э. Кречмер) и представлениях В. Штерна о персональном сознании, включая основательно в психотерапию культуру как лечебное средство ("Лечение положительными переживаниями и творчеством"). В. Кречмер, однако, принципиально ограничивается здесь общетеоретическими выразительными положениями, не предлагая врачу и психологу какие-либо практические разработки-рекомендации.
Терапия творческим самовыражением (с осознанностью своей общественной пользы, с возникновением на этой базе стойкого светлого мироощущения) выросла в поле концепции эмоционально-стрессовой ("возвышающей", обращенной к духовности человека) психотерапии В. Рожнова (1985). Этот метод весьма эффективен для лечения пациентов с дефензивными расстройствами. "Дефензивность" (от defensio- оборона, защита (лат.)) понимается в клинической психиатрии как противоположное "агрессивности", авторитарности. Существо дефензивности - переживание своей неполноценности, конфликт чувства неполноценности (чувство неполноценности обнаруживается робостью, неуверенностью в себе, застенчивостью, тревожной мнительностью и т.п.) с ранимым самолюбием. Дефензивность свойственна психастеникам, астеникам, многим циклоидам, шизоидам, больным неврозоподобной шизофренией, дефензивность звучит во многих депрессивных расстройствах.
Основной целебный "механизм" творчества
В тревожной напряженности, вообще почти при всяком серьезном расстройстве настроения человек испытывает тягостное чувство неопределенности, нестабильности, аморфности своего "я" - вплоть до мучительных деперсонализационных расстройств. Эта потеря себя и есть, думается, главный, глубинный узел тягостной, патологической душевной напряженности (в сравнении с личностным, пронизанным собственным "я" переживанием-очищением). Творчество как выполнение любого нравственного дела по-своему, сообразно своей духовной индивидуальности, помогает вернуться к себе самому, яснее, отчетливее почувствовать себя собою, смягчиться душевно, посветлеть, яснее увидеть свой путь, обрести смысл жизни. Содержательная встреча с самим собой в творчестве, кристаллизация индивидуальности обнаруживается душевным подъемом (творческим вдохновением), и в этом смысле Творчество и Любовь (в самом широком понимании - хотя бы как искренняя доброжелательность к людям) всегда вместе. Но человек творящий направлен к людям, служит им еще и тем, что своей оживленной индивидуальностью заинтересовывает, "заражает" их, побуждает к собственному творчеству. Ведь только духовная индивидуальность делает искусство искусством, вдохновение вдохновением, и только она вечна. Это так и в духовно-идеалистическом, и в духовно-материалистическом (клиническом) понимании.
Существо метода
Однако оживить, "разогреть" в страдающей душе целебные творческие движения часто непросто. Этому весьма способствует, по нашему опыту, посильное клиническое изучение своей хронической депрессивности, своей духовной индивидуальности (склада души), изучение других личностных вариантов (характеров) и того, как именно обычно выражают себя тот или иной душевный склад (характер), та или иная депрессивность в разнообразном творчестве. Чтобы достаточно осознанно-уверенно идти по своей, особенной общественно-полезной дороге, чувствуя себя собою, с творческим целебным светом в душе, нужно хотя бы в элементах изучить характерологические радикалы - синтонный, аутистический, психастенический и т.д., познав-прочувствовав, что нет "хороших" и "плохих" характеров-радикалов, как нет "хороших" и "плохих" национальностей. Важно ощутить-изучить в себе и в других - и слабости, и силу, ценность (конституционально-тесно связанную с этими слабостями) - для того, чтобы осознать, что для каждого свое (лишь бы это свое было нравственным). По-настоящему глубоко понять себя и других, свое предназначение в жизни возможно, как убежден, лишь в процессе разнообразного творческого самовыражения.
Пациенты в индивидуальных встречах с психотерапевтом, в групповых занятиях (в открытой группе творческого самовыражения - 8-12 чел., 2 раза в месяц по 2 часа) в необходимой для дефензивных людей раскрепощающей, смягчающей душу обстановке "психотерапевтической гостиной" (чай, слайды, музыка, свечи) и домашних занятиях - познают, изучают собственные душевные особенности, особенности друг друга, особенности известных художников, писателей, философов (опираясь на учение о характерах, на воспоминания об известных людях). Они учатся всячески выражать себя творчески, изучая особенности своей творящей личности среди мировой духовной культуры.
Вот конкретные методики терапии творчеством, переплетающиеся между собой в нашей работе, усиливая друг друга: терапия
1) созданием творческих произведений;
2) творческим общением с природой;
3) творческим общением с литературой, искусством, наукой;
4) творческим коллекционированием;
5) проникновенно-творческим погружением в прошлое;
6) ведением дневника и записных книжек;
7) домашней (по домашнему адресу) перепиской с врачом;
8) творческими путешествиями;
9) творческим поиском одухотворенности в повседневном.
Постепенно, в течение 2-5 лет такой амбулаторной работы пациенты обретают более или менее стойкий вдохновенно-творческий стиль, светлый смысл жизни, в котором освобождаются от своей безысходной душевной напряженности-аморфности.
Возможно и краткосрочное, концентрированное лечение по этому методу в амбулатории или в стационаре с ежедневными занятиями в группе - в течение не менее двух недель. Тогда группы становятся закрытыми. В таких случаях мы рассчитываем хотя бы на повышение-посветление качества душевной жизни на будущее.
При полном, долговременном курсе лечения компенсация или ремиссия обычно малообратимы - в том смысле, что полного возврата к прежним тяжелым дням уже нет, пациенту теперь легче сопротивляться своим расстройствам. Однако, если он прекращает творческие занятия и теряет творческую форму (стиль), нередко наступает ухудшение.
В Терапии творческим самовыражением, так же, как и в гуманистической психологии-психотерапии, человек личностно растет, обогащается-самоактуализируется, обретает смысл жизни, но, в отличие от обходящих стороной типы личности (характера) и клиническую картину подходов Маслоу, Роджерса, Фромма, Франкла, несущих в себе убежденность в изначальности Духа, духовного,- здесь психотерапевт помогает расти духовно, обрести себя как человека именно аутистического или синтонного, или психастенического и т.д. склада, обрести свойственный своему складу творческий стиль, смысл жизни. Это основывается на теоретическом положении Э. Кречмера (Кгеtschmer Е., 1934) о психотерапевтических поисках вместе с пациентом свойственного ему стиля поведения, жизненного поприща - сообразно его конституциональным основам.
Я, конечно, отдаю себе отчет в том, что такая материалистическая приверженность конституции, клинической картине выглядит более приземленно, менее одухотворенно в психологически-аутистическом понимании, нежели гуманистические, экзистенциальные, психоаналитические, религиозные и другие духовно-идеалистические подходы, но этот клиницизм, этот естественнонаучный подход к душе человека есть существо моего психотерапевтического метода, серьезно помогающего россиянам и продолжающего (в чем убежден) отечественную клиническую психотерапевтическую традицию. Клиницизм метода наполняет его тонкой, сложной клиникой, особенно изучением личностной почвы, без чего этот метод невозможен. Пациенты, приобретая элементы клинических знаний, становятся в известной мере клиницистами-психотерапевтами для самих себя.
Терапия творческим самовыражением, духовно-материалистически отправляющаяся в основе своей не от вечного Духа, а от вечной Природы (особенностей конституции, клинической картины) дает возможность пациенту почувствовать себя уникальным самим собой (синтонным, аутистическим и т.д.) в духовной культуре, в жизни (в том числе и через духовное созвучие свое с известными художниками, писателями, философами). Таким образом, подчеркивая по-своему свободу личности, бесценность всего нравственного, человеческого, она может вывести пациента и на свою философски-идеалистическую, религиозную личностную дорогу.
7. Заключение
Таким образом, Терапия творческим самовыражением как метод клинической психотерапии не есть просто лечение радостными, творческими переживаниями. Это попытка с помощью специальных одухотворенно-творческих занятий помочь дефензивно-му пациенту проникнуться осознанным чувством духовного, общественно-полезного своеобразия. Конкретно, в жизни, это выражается, например, в том, что на экскурсии в древнем городе человек видит уже не просто белые седые стены, луковицы церквей, а чувствует-осознает в них и в себе самом характерологические особенности предков - суровую мягкость, синтонную, веселую размашистость в духе "московского барокко", застенчивую близость к живой природе (луковица). В зелени возле храма он различает теперь козлобородники, лесную герань, тысячелистник и вдохновенно знает свое отношение к конкретному цветку, к конкретному архитектурному образу ("насколько это близко, насколько все это подчеркивает мне меня самого, мой собственный путь в жизни"). Это повседневное творческое самовыражение внешне несколько напоминает "бытие" (в противовес "обладанию") в том духе, как мыслит это Фромм. В отличие от Фромма, понимаю суть бытия, творческого бытия духовно-материалистически: человек не "выбирается" к абсолютной (в сущности, божественной) свободе из своего "я", а свободно-нравственно, общественно-активно живет своим собственным "я", конкретно-реалистически изучая его.
Опубликовано в "Практическом руководстве по терапии творческим самовыражением", М., 2002